L’ospedale, il territorio. Un dialogo tra sordi e qualche idea

Giovanni Del Giaccio Tag:, , , ,

villalbani

In attesa del prossimo “tavolo” convocato dai Comuni sulle vicende dell’ospedale, è bene sottolineare ancora una volta che il problema non è e non può essere semplicemente il “Riuniti” ma quello che c’è intorno. Perché se prima non capiamo una volta per tutte che i posti letto, da soli, non sono più una risposta ai bisogni di salute, non capiremo mai che l’investimento vero va fatto sul territorio.

Ecco, convocare un “tavolo” come è stato fatto nei giorni scorsi e dimenticare i medici di base – primo filtro per una sanità che funziona a dovere – è stato un errore madornale. Nobile l’intento di salvaguardare l’ospedale, ma ripeto che da solo non è sufficiente. La prossima apertura del Policlinico dei Castelli (spero di sbagliare, ma pare avessero “dimenticato” che servono rete fognaria e fornitura idrica) e l’inserimento di Anzio-Nettuno nella rete dell’infarto (prossimamente dell’Ictus) con la Asl di Latina, impongono ripensamenti seri sul ruolo del “Riuniti” ma prima ancora dell’offerta sul territorio. Finora medici ospedalieri e di base, specialisti ambulatoriali, hanno messo in piedi un dialogo tra sordi. La responsabilità è sempre di altri, ma proviamo a vedere come si è arrivati a questo punto e quali sono le reti da costruire prima che sia troppo tardi. Qualcosa si è mosso, ma non basta ancora.

  1. Il pronto soccorso affollato: è rimasto l’unico presidio certo al quale rivolgersi, non solo ad Anzio-Nettuno, e lo dimostra la situazione in tutto il Lazio. La chiusura di sedi ospedaliere, la mancata riconversione e il mancato avvio di adeguati servizi territoriali fa sì che pazienti cronici o con patologie non tali da giustificare un accesso  vadano nei dipartimenti di emergenza. Risultato? Affollamento, personale sovraccaricato, il 70% circa  di codici bianchi o verdi – per i quali non serviva il pronto soccorso – e casi come quello del paziente oncologico morto al “San Camillo”.
  2. Ucp: le unità di cure primarie o studi  associati, quelli che la Regione ha organizzato ma che i medici di base che hanno aderito (non tutti) preferiscono non pubblicizzare. Dalle 9 alle 19 e dal lunedì al venerdì se non c’è il proprio medico si può andare da un altro, associato, senza ricorrere necessariamente al pronto soccorso. Non sono rese adeguatamente note,  quindi finora sono inutili.
  3. Ambufest: nei fine settimana e nei festivi, sempre dalle 9 alle 19, si può fare ricorso a questo servizio, certamente molto più rapido di un’attesa in pronto soccorso per dolori addominali che magari durano da tre giorni. Anche qui, scarsa pubblicizzazione.
  4. Casa della salute: questa sconosciuta o chi l’ha vista? Quella che la Asl di Latina si affrettò ad aprire a Sezze non aveva collaudo, ad esempio, ma al di là di vicende strutturali è il modello che non funziona o almeno non ancora. La “presa in carico” dei pazienti, la rete sociosanitaria, sono pie intenzioni finora non realizzate. Il modello teorico c’è: se un paziente diabetico – ad esempio – ha bisogno di x esami o visite l’anno, per quale motivo devo farlo girare a fare prescrizioni, prenotazioni e via discorrendo? So chi è, ci penso io. Un orizzonte affascinante ma non ancora concreto. E di quella prevista a Villa Albani non vediamo traccia.
  5. Assistenza domiciliare/Rsa: chiudere i posti letto va bene, è stato  necessario dopo anni di sprechi e grazie alla moderna chirurgia che non richiede più lunghi ricoveri, ma servono alternative. Potenziare l’assistenza domiciliare, autorizzare Rsa che non siano dei “soliti” furbi e paghino gli stipendi, le alternative ci sono ma  non sono mai decollate sul serio. Una casa della salute capace di “prendere in carico” servirebbe anche a questo.
  6. Prevenzione: è la vera grande sfida della sanità e non può che essere fuori dagli ospedali. Su questo i sindaci – e non solo loro – devono battersi con la Asl affinché metta al primo posto attività di screening sempre più vaste, sia per le patologie tumorali sia per i corretti stili di vita.
  7. Liste d’attesa: più servizi aprono, più c’è richiesta, più si allungano i tempi. Sono di per sé un falso problema, soprattutto perché se una prestazione serve con urgenza i medici di base hanno a disposizione un numero dedicato grazie al quale – entro 72 ore – l’esame necessario si esegue. Anche qui, qualcosa non torna. L’adeguatezza prescrittiva, riferibile anche ai farmaci, va necessariamente affrontata, mentre i cittadini educati a chiamare il Recup (o scrivere, richiamano in 24 ore) perché se la prestazione sotto casa è fra sei mesi, spesso ce n’è una a pochi chilometri fra tre giorni. Certo, si deve trovare chi ti accompagna,  ma pure qui se esiste la “presa in carico” si trova pure il modo di far funzionare servizi di trasporto protetto che ormai sono la norma nei posti civili.
  8. Ospedale:  funzionando tutto il resto, si capisce che  diventa un pezzo del sistema, non il centro dello stesso. In pronto soccorso va chi ha un’urgenza vera, viene trattato e stabilizzato, quindi trasferito se necessario. A quel punto date le chirurgie di base e per l’emergenza, lasciato il punto nascita,  si può immaginare un’attività di elezione mirata ovvero una trasformazione in attività di supporto o ambulatoriali. Il percorso che oggi fa l’ortopedia, ad esempio, è già virtuoso: frattura, pronto soccorso, poi ambulatorio per tutto il resto.
  9. Specialistica: l’ospedale generalista non esiste più, per questo a un primo trattamento nelle emergenze devono seguire  risposte adeguate non necessariamente sotto casa. Il principio, e i sindaci farebbero bene a battersi per questo, deve essere quello della cura migliore nel posto più adeguato e non della cura semplicemente in quello più vicino.
  10. Riabilitazione: insieme alla prevenzione è l’altra grande sfida, in parte già vinta proprio a Villa Albani dove arrivano persone dopo il primo trattamento post ictus – ad esempio – o si va a seguito di una operazione all’anca o al femore.

Per fare questo serve una Asl che risponda a principi di corretta gestione prima che politici (negli anni sono state costruite a destra e sinisrta carriere che avrebbero portato voti a forza di “Uos” spesso inutili) servono medici umili, di ogni categoria, e cittadini disposti a capire che se chiude un reparto non crolla il mondo, basta che c’è un servizio alternativo che funziona. Serve una rivoluzione culturale, dunque, che potrebbe cominciare già al prossimo “tavolo“, quando sarà bene affrontare il tema salute,  perché solo ospedale è riduttivo.

3 pensieri su “L’ospedale, il territorio. Un dialogo tra sordi e qualche idea”

  1. Beh hai messo abbastanza carne a cuocere…non so se riuscirò a scrivere qualcosa senza usare tecnicismi; ci voglio provare: l’argomento è molto interessante e altrettanto complicato da sintetizzare.
    Non so che tavolo tecnico abbiano immaginato i sindaci, da quello che sembra da quaggiù mi sembra più una consultazione estemporanea come quelle a cui ho partecipato più volte e solo per rispetto ed educazione. Non credo che, istituzionalmente, i sindaci abbiano un gran ruolo nella programmazione sanitaria, soprattutto da quando le Regioni hanno avocato a se ogni più piccola decisione. Ad Anzio e Nettuno si è sempre sopravvalutato, a discapito anche loro, il potere dei sindaci che sicuramente, soprattutto quello di Anzio, hanno dimostrato una certa sincera attenzione. Credo tuttavia che i tavoli semmai vanno fatti nelle asl con tutti gli attori comprese le associazioni di cittadini. Ed anche la conferenza dei sindaci mi sembra un tributo datato alla politica, operativamente alquanto spuntato; laddove i sindaci sui castelli hanno ottenuto qualcosa lo hanno fatto individualmente e non come conferenza e non sempre nella direzione di offrire alla loro comunità una migliore assistenza, anzi….poi c’è Cianfanelli naturalmente, il sindaco di Ariccia che con pervicacia ha ottenuto un ospedale di 200 posti letto, dimensionato su una programmazione sanitaria di 15-20 anni fa e vedremo quando efficace oggi: le premesse naturalmente ci sono, sempre che facciano gli allacci, ma confrontando con il Faina sono anni luce più rapidi!
    Credo anche che il territorio, il distretto sanitario come lo abbiamo conosciuto non esista più, se sia mai esistito, come anche le Cure Primarie e l’Ospedale naturalmente sono entità a cui è forviante fare oggi riferimento. I parametri sono cambiati ed i modelli organizzativi si sono per fortuna evoluti. Mi fa piacere anche che la rigidità dei confini delle Asl siano finalmente messi in discussione; Simona Curti ricorderà quando andavamo da carbonari a proporre a Latina una rete cardiologica con un hub a 20 km ritenendo anacronistico dover arrivare fino al S. Camillo e non ci prendevano sul serio.
    Gli attori della sanità oggi, quella pubblica perlomeno, sono più o meno le reti ospedaliere, le reti di patologia e le nuove aggregazioni che gemmano tutte da quello che era Distretto e Territorio; Le UCP, gli Ambufest e quant’altro; e le Case della Salute soprattutto, tutte entità centrate sul medico di base, per cui lì si gioca la partita, se ci stanno, se sono convinti…. Non so se nel Lazio ci sono vere case della salute, io ho visitato quella di Empoli, voluta fortemente dai medici di base ed allocata, a maggior fruibilità in un ala di un centro commerciale. Come tu correttamente scrivi le case della salute sono il modo più ragionevole e rispettoso di offrire salute: medico di base, diagnostica di primo livello, farmacia, specialistica ambulatoriale, ambulatori infermieristici, prelievi e segreterie varie tutte nello stesso posto con un percorso agevolato dal personale. Quale personale? Per lo più poco, anziano, limitato demotivato e rifiutato dagli ospedali; non certo pronto ad una rivoluzione culturale. Il progetto originario di villa albani prevedeva anche un modulo di riabilitazione funzionale, non so se è rimasto: ancora meglio. Però io non credo che le case della salute abbiano nulla a che fare con il pronto soccorso; mi sembrano due cose diverse che non si intersecano mai ed i dati della Toscana, per esempio, che ne ha di più e da più tempo lo confermano abbastanza palesemente. Cosa diversa è se Villa Albani potesse trattare anche codici bianchi e verdi che necessitano di diagnostica (tipo i traumi) e patologie psichiatriche negli stessi orari del ps…ma per questo credo non sia facile attrezzarsi.
    Una cosa sulla prevenzione vorrei dirla: la prevenzione che a noi serve e che attenuerebbe i picchi in ps non sono gli screening che rappresentano più o meno del 2% della prevenzione. I determinanti di salute sono in gran parte fuori dalla sanità, sono l’alimentazione, la sicurezza stradale, le vaccinazioni degli adulti, la lotta al fumo, gli stili di vita, l’agricoltura ed allevamento consapevoli, il contrasto del randagismo etc…i medici possono contribuire ma il discorso è più complicato e i risultati non si vedranno domani né il prossimo anno…
    Infine le reti ospedaliere: ok gli spoke e gli hub; i volumi, l’esperienza, le attrezzature sono importanti, estremamente importanti; è giusto trattare i pazienti in pochi grandi ospedali dopo averli stabilizzati in quelli più piccoli. Resta il fatto che piccoli e grandi ospedali hanno entrambi pochi letti per i malati che arrivano in almeno 5 mesi dell’anno. Cantone lo spiega benissimo nel suo primo libro; l’Italia non ha la migliore sanità possibile, ma quella che si può permettere, perché destina una parte più bassa di un più basso pil rispetto a Francia, Germania etc. se poi si deve scontare il più che ventennale sistematico e dissennato taglieggiamento mai subito dalla sanità pubblica i conti non tornano. E poi c’è la tendenza, che è culturale, a spendere molto dove si dovrebbe spendere meno e poco là dove invece servirebbe ed infine il convitato di pietra, il privato che ha spesso le migliori tecnologie, ottimo personale, ma si muove in una logica che è di favorire la domanda per sostenere l’offerta a costi che ricadono comunque su di noi… e qui il discorso si fa davvero inerpicato (rimando ai siti GIMBE e Slow Medicine per approfondimenti). Io non riesco ad immaginare ospedali come enormi bording area, eufemismo per indicare accatastamento indecoroso di gente sofferente o in fin di vita, affidata a pochi medici e pochissimi infermieri…credo ci debba essere un’altra via. E non c’è niente da fare, servono letti, non sono più i codici bianchi e verdi di una volta ad affollare i dea, nemmeno ad Agosto. Ci sarà un motivo (e senza per forza osannare il modello toscano di sanità) per cui la Versilia, stesso bacino e tipologia di utenza, ha un ospedale di 600 posti letto e più di 20 box visita in p.s.; che a Rimini tutte le estati offrano, per esempio, dialisi aggiuntive ai turisti e che per ben due volte invece e con due diverse amministrazioni (per la tranquillità di tutti) siamo invano andati fino alla Pisana ad elemosinare qualche postazione aggiuntiva.
    È un problema, secondo me, di capacità organizzativa, di cultura sociale prima ancora che di politica, che tutto il centro sud non ha ancora e se a questo serve, ben venga il tavolo tecnico….

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